自体静脉移植建立的血液透析血管通路

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.46.019

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前关于自体静脉移植建立内瘘的文章较少，尤其针对不同部位自体静脉移植效果的总结尚未见报道。

目的：总结自体静脉移植内瘘的建立经验，探索提高手术成功率的方法。

方法：回顾性分析40例自体静脉移植内瘘患者资料，对比上下肢静脉移植内瘘成功率、血流量和使用时间；分析合并糖尿病对自体静脉移植内瘘成功率的影响。

结果与结论：自体静脉移植建立内瘘成功率由高到低依次为头静脉、大隐静脉、贵要静脉和小隐静脉；上肢移植静脉内瘘的血流量明显高于下肢移植静脉(P < 0.05)；比较使用时间，上肢移植血管内瘘长于下肢移植血管内瘘 (P < 0.01)；对于合并糖尿病的患者，进行自体血管移植的成功率明显低于不合并糖尿病者(P < 0.01)。结果提示对于上肢浅静脉条件不佳的血液透析患者，自体静脉移植内瘘是其建立血管通路的较好方式；选择上肢静脉移植较下肢静脉移植内瘘的成功率高，使用时间长；而对于合并糖尿病的患者，不适宜行自体静脉移植内瘘。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

关键词: 组织构建, 组织工程, 血液透析, 血管通路, 动静脉内瘘, 自体血管移植

Abstract:

BACKGROUND: Currently, literatures about autologous vein transplantation are few, and the research on the effect of different parts of autologous vein transplantation are not found yet.

OBJECTIVE: To summarize the experiences of establishing the fistula using autologous vein transplantation so as to investigate the method of improving the success rate of surgery.

METHODS: We analyzed retrospectively the data of 40 cases of establishing the fistula using autologous vein transplantation, and then compared the successful rate of autologous vein transplantation fistula, blood flow and operating time, thereby analyzing the influence of diabetes mellitus on the successful rate of autologous vein transplantation fistula.

RESULTS AND CONCLUSION: The successful rates of autologous vein transplantation fistula at different parts ranging from high to low were as follows: the cephalic vein, great saphenous vein, basilic vein and small saphenous vein. Blood flow of the upper limb for vein transplantation fistula was obviously higher than that of the lower limb (P < 0.05). The operating time of autologous vein transplantation fistula was longer in the upper limbs than in the lower limbs (P < 0.01). For patients with diabetes mellitus, the successful rate of autologous vein transplantation was markedly lower than those with no diabetes mellitus (P < 0.01). For the hemodialysis patients with poor upper limb superficial vein, autologous vein transplantation is a better way of establishing the vascular access. Vein transplantation of the upper limbs is better than that of the lower limbs in success rate and operating time. Autologous vein transplantation fistula is not suitable for the patients with diabetes mellitus.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

Key words: hemodiafiltration, vascular grafting, arteriovenous fistula

中图分类号:

R318

张凡，王涛，吴晓波，朱军，程悦，莫立稳. 自体静脉移植建立的血液透析血管通路[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(46): 7472-7476.

Zhang Fan, Wang Tao, Wu Xiao-bo, Zhu Jun, Cheng Yue, Mo Li-wen. Establishing a hemodialysis vascular access with autologous vein transplantation [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(46): 7472-7476.

图/表（结果） 3

参考文献

[1] Gilpin V, Nichols WK. Vascular access for hemodialysis:thrills and thrombosis. J Vasc Nurs.2010;28(2):78-83.

[2] Anand S, Kurella Tamura M,et al. The elderly patients on hemodialysis. Minerva Urol Nephrol.2010;62(1):87-101.

[3] NKF-K/DOQI, Practice guidelines and clinical practice recommendation, 2006 updates.AJKD.2006;48;S5-S22.

[4] 中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)[J].中国血液净化, 2014, 13(8):549-558.

[5] National Kidney Foundation: K-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. Am J kidney Dis.2006;48 Suppl l: 248-273.

[6] 安茂竹,孙静,张宏,等.前臂贵要静脉转位建立血管内瘘的临床应用[J].中华显微外科杂志,2010,33(4):343-345.

[7] 王蕴若,王惠新,吴昊,等.微创下前臂贵要静脉转位动静脉内瘘成形术[J].中华肾脏病杂志,2013,29(11):849-850.

[8] 褚志强.前臂头静脉转位与肱动脉吻合建立自体动静脉内瘘[J]. 中华普通外科杂志,2013,28(10):808-809.

[9] Besarab A, Sherman R.The relationship of recirculation to access blood flow. Am J Kidney Dis.1997;29:223-229.

[10] Wiese P, Nonnast-Daniel B.Colour Doppler ultrasound in dialysis access. Nephrol Dial Transplant.2004;19: 1956-1963.

[11] Leivaditis K, Panagoutsos S, Roumeliotis A, et al. Vascular access for hemodialysis: postoperative evaluation and function monitoring. Int Urol Nephrol.2014;46: 403-409.

[12] 叶朝阳.血液透析血管通路技术与临床应用[M].2版.上海,复旦大学出版社, 2010:85-86.

[13] 王玉柱,杨涛,任树风,等.自体股部大隐静脉移植内瘘临床应用分析[J].中国血液净化,2011,10(9):471-473.

[14] Reddan D, Klassen P, FranMield, et al. National profile ofpractice patternsfor hemodialysis vascular access in the united states. J Am SocNephrol.2002;13(8): 2117-2118.

[15] Oto T. Endoscopic saphenous vein harvesting for hemodialysis vascular access creation in the forearm: A newapproach for arteriovenous bridge graft. J Vasc Access. 2003;4(3):98-101.

[16] 岳勇,姚永杰,王冰.静脉顺应性的影响因素及测量方法[J]. 医用生物力学,2003,18(2):120-123.

[17] Kaufan JS, OconnorTZ , Zhang JH, et al.Randomized controlled trial of clopidogrel plus aspirinto prevent hemodialyaisaccess graft thrombosis. J Am SocNephrol. 2003;14( 9) :2313-2315.

[18] 李月红,于仲元,王玉柱,等.自体动静脉内瘘在血液透析中的应用[J].临床内科杂志,2003,20(8):408-409.

[19] Gaddi A, GalettiC,MumiutiB,et al.Meta-analysis of some results of clinical trials on sulodexide therapy in peripheralicclusive arterial discases.JInt Med Res. 1996; 24(3):389-390.

[20] Gefen JY, Fox D, Giangola G, et al. The transposed forearm loop arteriovenous fistula: a valuable option for primary hemodialysis access in diabetic patients. Ann Vasc Surg. 2002;16(1):89-94.

[21] Kim YO,Song HC,Yoon Sa,et al.Preexistiong intimal hyperplasia of radialartery is associated with early failure of radiocephalicarterioven-ousfistulain hemodialysis patients. Am JKidney Dis.2003;41(4):4228-4229.

[22] Schaper N, Houben A, Schoon Y, et al. Venous compliance and the venodiolatory effect of nitroglycerin in insulin-dependent diabetic patients with and without (incipient) nephropathy. Eur J Clin Invest.1994;24:382-387.

引言

血液透析血管通路被喻为患者的“生命线”，决定着血液透析患者的生存状态和生活质量。因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素，严重影响了血液透析治疗的顺利进行^[1-2]。目前被应用于临床的血管通路主要有动静脉内瘘和中心静脉导管，前者包括自体动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘。后者包括“临时”和“长期”中心静脉导管(带隧道和涤纶套导管)。

自1966年Cimino和Brescia发明自体动静脉内瘘以来近半个世纪，腕部桡动脉-头静脉内瘘就成为一种标准内瘘，在临床实践中得到广泛应用，并一直被认为是维持性血液透析的最佳血管通路，它制作简单，效果好，并发症少，使用时间长，费用低，充分体现了“自体第一”原则的正确性^[3]。移植物动静脉内瘘根据移植材料的不同分为人造血管移植内瘘和自体血管移植内瘘，前者制作相对简单，但费用高，并发症较多，不是理想的选择；后者避免了人造血管的弊病，但存在血管来源的问题。

随着医疗技术的不断提高，透析患者的生存期不断得以延长，从既往的几年到如今的十余年甚至数十年，而大多数自体动静脉内瘘使用时间从1年至数年，当反复发生内瘘堵塞失功后，反复多次的再造瘘导致了上肢自体浅静脉耗竭殆尽。此时要重建患者的血管通路只有3个选择：自体血管移植内瘘、人造血管移植内瘘和带隧道和涤纶套导管植入。根据最新的《中国血液透析用血管通路专家共识》及2006年KDOQI指南^[4-5]，对于术肢浅静脉耗竭的患者，首先应考虑移植物内瘘而不是带隧道和涤纶套导管。

几十年来，血管外科和透析专业医生在为患者建立自体内瘘方面付出了艰苦的努力和有效的探索，手术部位从双上肢到下肢，从鼻烟窝、腕部、前臂、肘部到上臂，从踝部到股部都有建立动静脉内瘘的报道；血管选择从上肢的桡动脉、尺动脉、肱动脉和对应的头静脉、贵要静脉、正中静脉吻合，下肢的股动脉、腘动脉、足背动脉和大隐静脉、小隐静脉吻合；采取了多种的吻合方式，如端端、端侧、侧侧和改良端侧吻合及钛轮钉血管吻合等；针对不同的个体，手术方案从常规的临近血管的吻合、对侧血管的转位到血管桥接等^[6-8]。针对自体血管移植造瘘国内也有报道，但均未进一步研究不同自体静脉作为移植物来建立内瘘的差异。因此，文章总结了解放军成都军区总医院肾内科近6年开展自体静脉移植建立内瘘40例，将不同自体静脉移植建立内瘘的相关资料和经验报道如下。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

材料方法

设计：病例分析。

时间及地点：病例来源于2007年12月至2013年6月解放军成都军区总医院肾内科行自体静脉移植内瘘术的患者。

对象：选择同期行自体静脉移植内瘘术40例，男16例，女24例；年龄32-68岁，平均(43±14)岁；原发病为：慢性肾小球肾炎23例，糖尿病肾病或合并糖尿病的慢性肾脏病患者12例，高血压肾病3例，狼疮性肾炎2例。40例患者中，大隐静脉移植20例，小隐静脉移植4例，对侧贵要静脉移植9例，对侧头静脉移植7例。

病例纳入标准：①自体静脉移植建立内瘘。②双侧上肢浅静脉纤细(直径<1.2 mm)或完全毁损，上肢动脉条件尚可(通畅，直径≥2.0 mm)，下肢有合适口径(直径≥2.5 mm)的通畅静脉血管。③前臂原有内瘘瘘体堵塞，相应动脉通畅，上肢没有合适的浅静脉(直径<1.2 mm或完全毁损)再行建瘘。④血管解剖异常，同侧上肢没有合适的对应建瘘血管。⑤双上肢没有符合条件的浅静脉，患者年龄较轻(≤60岁)，预期寿命较长(≥5年)，经济条件较差(不能承担人造血管移植费用)。⑥患者对治疗均知情同意。

病例排除标准：①患者不愿选择自体血管移植内瘘。②经细致物理检查和血管超声检查发现可以用非移植方法建立自体动静脉内瘘，如稍高位动静脉内瘘、血管转位内瘘等。③患者年龄≥70岁，预期寿命≤3年。④同侧中心静脉血栓或狭窄。⑤术者认为的其他不适合行自体静脉移植内瘘术的原因。

方法：

自体静脉移植建立内瘘：术前全部行血管超声，全面评估四肢血管条件，选择最佳移植方式。如果同侧上肢可以行转位吻合的则不考虑行血管移植，以减少吻合口数量。吻合方式均采取直桥式(J型)吻合，移植静脉远端与桡或尺动脉行端侧吻合，近端与肘正中静脉、或上臂头静脉、或贵要静脉行端侧或端端吻合。术中根据超声标识的静脉走行及长短，手术取出所需长短的自体静脉，肝素盐水冲洗备用；于超声标记的上下吻合口部位切开并分离出相应动静脉，于二吻合口之间建立皮下隧道，牵引过备用移植血管，用肝素盐水由远端向近端方向冲洗静脉，以防止血管方向错误和血管扭曲；分别用7-0丝线行静脉-静脉端端或端侧吻合，然后行静脉-动脉端侧吻合。吻合口直径根据血管口径选择在5-10 mm，如条件允许静脉端吻合口直径应大于动脉端吻合口直径，以利于血流通畅。

评估标准：近期失败：吻合后无血管杂音或震颤，或者杂音和震颤弱，术后2周内杂音或震颤消失；远期失败：血管杂音和震颤存在，但术后8周复查血管超声，同侧肱动脉血流量低于350 mL/min，或透析中泵控血流量低于 200 mL/min；近期成功：术后2周伤口拆线时仍可扪及明显的血管震颤或闻及响亮的血管杂音；完全成功：术后8周血管超声测量同侧肱动脉血流量大于350 mL/min，透析中泵控血流量大于200 mL/min。采用测量同侧肱动脉血流量评估内瘘功能具有与内瘘血流量相关性好、误差小等优点，因此多为国外学者采用^[9-11]。而结合本组资料，内瘘泵控血流量大于200 mL/min的患者，同侧肱动脉超声血流量至少在350 mL/min以上，因此实验设定以上评估标准。手术成功患者分别于2，6，12，24周进行超声评估，进入血液透析后同时进行透析中评估。

主要观察指标：①患者术肢靶血管的直径，移植血管直径、吻合口直径、吻合方式。其中血管直径为术前超声测量拟手术部位血管未捆扎止血带时的直径，因术后可能存在吻合口水肿及避免新鲜伤口检查时污染，吻合口直径为术后3-7 d时复查血管超声测得的吻合口直径，吻合方式动脉端均为静脉-动脉端侧吻合，静脉端吻合方式有端端和端侧二种。②观察术肢肱动脉血流量、瘘口及瘘体有无狭窄或血栓、透析中泵控血流量，以上指标均达到成功标准为内瘘完全成功。

统计学分析：应用Stata 12.0软件处理，分组计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：

讨论

2006年KDOQI指南(national kidney foundation- kidney dialysis outcomes quality initiative， DOQI)中关于肾衰竭患者制作内瘘的最佳选择是自体腕部桡动脉-头静脉内瘘，肘部肱动脉-头静脉内瘘，转位肱动脉-贵要静脉内瘘，其次选择是人造血管或生物材料移植内瘘^[5]。对于自体血管移植内瘘未被指南推荐，考虑与国外人造血管广泛被应用，医生和患者接受程度高，使用和维护经验丰富，不存在医疗费用不足等原因有关。而在国内，新近发表的《中国血液透析用血管通路专家共识》也未就自体血管移植做出推荐^[4]，可能是将其归入自体动静脉内瘘范畴。个人认为在中国目前国情下的血液透析通路选择方案中，自体血管移植内瘘应该在选择人造血管内瘘之前被考虑，当然术前对自体移植血管的条件进行评估是非常必须的，如果被移植血管条件不具备(直径小、硬化明显等)，就应该充分估计手术失败、內瘘不能成熟及內瘘使用寿命短暂的风险，转而选择人造血管移植內瘘或带隧道和涤纶套中心静脉导管甚至腹膜透析。

对于双上肢浅静脉耗竭的患者，重建内瘘的方式在不

同的医生可有不同选择，最快捷和简单的方法是带隧道和涤纶套中心静脉导管的植入。医生可以在短时间内为患者建立一条通道，患者少了手术和今后长期维持性血透穿刺的痛苦。因此，该方法很容易被患者、家属及医生接受。但由此带来的导管相关的并发症应该被重视，感染、血栓、纤维蛋白鞘及中心静脉狭窄等等导致了通路的失功和废用，从而导致血液透析不能正常进行，进而影响患者的生存质量和寿命。对于部分患者，人造血管移植造瘘是一种不错的选择，具有取材容易、规格齐全等优点，并日益在血管通路领域被广泛应用。但其弊端仍然是显而易见的：生物相容性差、血清肿、感染、血栓、狭窄的发生率显著高于自体血管内瘘，且价格昂贵^[12-13]。因此在中国国情下仍不是最佳选择，仅在少数发达地区和大的血透中心应用较多。而最符合生理要求的是自体血管移植内瘘，它具有无抗原性、取材容易、穿刺和压迫方便、不易感染等优点^[14]。基于以上原因，应该充分利用人体浅表血管，手术前用物理和超声的方法仔细检查评估四肢血管，将符合条件的的浅静脉血管移植到需要的地方，替代条件差的静脉与相应的动脉吻合，起到“桥梁”的作用，建立或挽救一条血管通路。

本组所进行的40例自体血管移植造瘘，移植血管包括了四肢可利用的浅静脉。因大多数患者的大隐静脉能够保证所需静脉的长度和直径，所以被利用最多^[15]，同样，本组选择大隐静脉移植內瘘占了全部自体移植內瘘的50%，但本组资料显示其远期成功率仅为70%，成熟后血流量也远不如上肢静脉移植内瘘，且通畅时间不超过1年，失功原因均为内瘘瘘体的狭窄或血栓，与相关报道存在差异^[16]，究其原因，可能与选择患者的大隐静脉直径较小(平均直径为2.2 mm)、吻合方式均为J型有关。小隐静脉作为下肢另一支较粗大的浅静脉，因其长度较短，口径相对大隐静脉细小，尚未见被用于移植静脉内瘘，但对于所需血管较短的移植内瘘或行搭桥可以被利用。本组有4例行小隐静脉移植内瘘，成功2例，后期成熟和使用的命运与大隐静脉类似，二者在血流量、使用时间上无明显差异。分析下肢移植血管建立的内瘘长期通畅率较低的原因，除了血管本身条件不同外，血管壁的弹性、血管的顺应性、血管对损伤的修复、血管内膜对血流冲击和反复原位穿刺损伤的反应等均可能与上肢静脉存在差异，这或许成为下肢移植静脉在内瘘血流和使用条件下易发生内膜增生和狭窄的原因。另外，动物实验证明,内膜增生与静脉段移植进入动脉循环后顺应性降低有很大关系^[16]，而后者是不可抗拒的原因。所以，只能从使用和护理上多做工作，针对自体下肢移植血管内瘘患者的穿刺和压迫，更要有别于常规内瘘和上肢血管移植内瘘，强调“绳梯式”或“纽扣式”穿刺，压迫力度和时间得当，以防止血栓形成^[17]。同时针对下肢血管移植内瘘患者，可给予长期口服抗血小板药物和可能有效的减轻内膜增生的药物^[18-19]。

另外，本组合并糖尿病的12例中仅有4例手术远期成功，占33%；而在没有合并糖尿病的患者中，手术远期成功率达到89%，二者相比差异有显著性意义(P < 0.01)。提示对于合并糖尿病的患者不适宜采用自体血管移植来建立内瘘，原因与糖尿病患者在以上非糖尿病患者的危险因素上又增加了其本身的血管病变这一高危因素，所以更容易导致狭窄或血栓形成有关^[20-21]。针对这类患者因其自体血管移植內瘘成功率低，推荐行人造血管移植或带隧道和带涤纶套中心静脉导管植入。

通常上肢静脉耗竭是自体内瘘难建的最常见原因，因此最多采用的也是将下肢静脉或人工血管移植到上肢替代废弃的静脉与对应动脉建立内瘘。但临床上有少数患者是同侧上肢动、静脉有一条出现了废弃，另一条功能和连续性较好，如：左侧桡动脉闭塞，头静脉通畅，如行头静脉转位与尺动脉吻合，有导致手部窃血综合征的可能，而右侧的情况相反，动脉系统完整，静脉耗竭，此时最佳方法是将左侧静脉移植到右侧与动脉建立内瘘。本组有13例患者采取了上肢血管移植造瘘，从得到的结果看，无论是血流量还是使用时间均明显好于下肢血管移植内瘘。Schaper等^[22]发现上肢静脉顺应性比下肢要高，而顺应性决定了移植血管的存活和寿命。同时上肢静脉血管的直径、血管壁弹性等与其所桥接的动静脉更加匹配和适应，这也许是上肢血管移植优于下肢血管的原因。

本组患者手术方式均采用直桥式(J型)吻合，移植血管的长短与并发症没有直接关系，也不增加长期功能维护的难度，四肢浅静脉原位移除后由于存在深静脉代偿，不会导致肢体静脉回流障碍，因此从透析需要来看，有时为了增加可穿刺血管的长度，动脉端吻合口位置尽量位于肢体远端，而部分患者动脉较细，与静脉的吻合口大小受到限制，且血流量相对较低，导致内瘘血流量不足；同样，肘部静脉血管直径的大小也会影响内瘘血流的通畅，肘部静脉血管越粗，口径越大，血液回流越顺畅。作者体会理想的前臂移植血管内瘘是：桡/尺动脉-移植静脉吻合口直径在0.8-1.0 cm，移植静脉-肘部静脉吻合口直径在1.0- 1.2 cm，移植静脉在0.25 cm以上。分析本组病例，发现内瘘失败的病例血管条件不佳是失败的首要原因，包括动静脉直径较小、移植血管直径不够等。而在成功的病例中，血管条件明显好于失败病例，吻合口直径和移植血管直径均达到或接近上述理想要求。因此，术前血管超声对靶血管的判断非常必要，如果前臂动脉不能满足基本的手术要求，则应考虑将动静脉吻合口上移，因越靠近近端血管直径越大，甚至可行肱动脉-移植静脉-肘正中静脉/上臂头静脉或贵要静脉的袢式(U型)吻合，以使动静脉吻合口均能达到理想直径，且肱动脉的血流速度和压力均大于前臂桡、尺动脉，內瘘成功率自然会提高。

综上所述，在四肢血管耗竭的血液透析患者中，自体静脉移植内瘘是一种较好的选择；但上肢静脉移植较下肢静脉移植内瘘的成功率高，使用时间长，在内瘘使用时和穿刺后加强护理、口服抗血小板药物和抗内膜增生药物可能会延长下肢移植静脉内瘘的使用寿命；对于合并糖尿病的造瘘患者，不适宜行自体静脉移植内瘘；血管条件的好坏及手术方式的不同可能影响移植静脉内瘘的成功率，可尽量采用术前血管超声选择和评估靶血管，袢式(U型)血管吻合较直桥式(J型)吻合更能满足吻合口大小和血流量，提高造瘘成功率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

全文链接：